후 원 신 청 서								결재		담 당	대리	관 장
일련번호	20 - 호		접수자
성 명 (단체명)					생년월일 (사업자등록번호)
생 일	(양/음) 년 월 일				E-Mail
자택주소							연락처		자 택: 휴대폰:
직장주소							직업
우편물수신처	□ 자택 □ 직장 □ 기타( )					후원시작일			년 월 일
후원종류	후원내용								후원금액
비지정후원	□ 경로식당 무료급식 후원 □ 어르신 문화·의료·교육 서비스 후원 □ 저소득·독거가정 어르신 복지서비스 후원 □ 경로행사·명절선물나누기,특별 행사 후원 □ 기타 노인복지사업 후원								□ 월 10,000원 □ 월 20,000원 □ 월 30,000원 □ 월( )원
지정후원	□ 저소득·독거 가정 어르신 직접 결연 후원 □ ( )사업 지정 후원								□ 월 10,000원 □ 월 20,000원 □ 월 30,000원 □ 월( )원
물품후원	□ 의류 □ 생필품 □ 식품류 □의약품류 □ 기타( )
후원방법	□ 무통장 입금 □ 기관 방문 납부 □기타( )
	□ 자동이체 □ CMS	▷매월이체일: □5일□10일□15일□20일□25일□30일□기타( ) ▷예금주 성명: ▷주민등록번호: ▷이체계좌번호: 은행
참여동기	□ 경제적 여유가 있어서 □ 불우한 이웃을 돕기 위해 □ 지역사회복지를 위해					□ 종교적 신념으로 □ 기 타( )
참여경로	□ 기존 후원자 소개를 통해 □ 복지관 소식지나 안내물을 통해 □ 복지관 직원의 권유로					□ 언론매체를 통해(TV,신문,라디오 등 ) □ 이웃을 통해 □ 기 타( )
국세청 연말정산간소화 서비스 후원내역 제공 동의 여부									□ 동의함 □ 동의 안함
본인은 위와 같은 내용에 의거하여, 귀 기관에서 실시하고 있는 후원에 참여하고자 합니다. 20 년 월 일 신청자: (인, 서명)
부산광역시노인종합복지관협회 귀하

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20 년 월 일
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복지-21